Mit szeretne megbeszélni a konzultáció során? Kérem, foglalja össze néhány mondatban!
Allergiás-e valamire, van-e olyan gyógyszer, amit nem szedhet?
Kérem, sorolja fel jelenlegi egészségügyi problémáit, betegségeit részletesen! (Példaul: 2004 óta magas vérnyomás, reggel és este 1 tabletta 25 mg Metoprololt szedek. Otthon lányom adagolja hetente egyszer. Vagy: Magas a koleszterinszintem, de nem szedek gyógyszert, csak szigorú diétát tartok stb.)
Voltak korábbi műtétei? Ha igen, mi(k) és mikor?
Mit tud szülei egészségügyi problémáiról, betegségeiről? Mennyi idősek, s ha már nem élnek, mit tud arról, hogy miben haltak meg?
Kérjük, válassza ki az Ön családi állapotát!
Házas
Partnerrel él
Egyedül él
Egyéb
Rendszeresen segítségre szorul?
Igen
Nem
Ön dohányzik?
Igen
Nem
Végez rendszeres testmozgást?
Igen
Nem
Fogyaszt alkoholt?
Igen
Nem
Fogyaszt kávét?
Igen
Nem
Használ bármilyen kábítószert?
Igen
Nem
A múltban használt bármilyen kábítószert?
Igen
Nem
Van bármi, amit még fontosnak tart megemlíteni?
Ön cukorbeteg?
Igen
Nem
Amennyiben Ön cukorbeteg, diétás nővérnél járt már?
Igen
Nem
Amennyiben Ön cukorbeteg, tudja mik a szénhidrátok és miért fontosak a cukorbetegségben?
Igen
Nem
Amennyiben Ön cukorbeteg, van különbség az étkezései között hétköznap és hétvégén? (Például hétközben legtöbbet reggelire eszem, 5 tojást kolbászos rántottával, 3 szelet kenyérrel, teával, ebéd csak egy szendvics, vacsora egy tál leves, de a hétvégeken többet eszünk, az ebéd a legfontosabb, mindig eszem ilyenkor 2 süteményt is a végén, ilyenkor nem reggelizem. A vacsora mindig egy tál pörkölt 3 szelet kenyérrel stb.)
